Документы онлайн

Пожалуйста, заполните анкету дома — это очень сократит ваше время до приема в клинике. Мы распечатаем заполненные документы к вашему приезду.

Обратите внимание! При первом посещении клиники с ребенком-несовершеннолетним, его должны сопровождать родители или официальные представители (опекуны).

Не забудьте взять с собой оригиналы следующих документов: паспорт законного представителя ребенка, а также паспорт или свидетельство о рождении ребенка, решение органов опеки или свидетельство о регистрации акта усыновления в соответствии со статьей 125 Семейного кодекса РФ.

В нашей клинике каждый пациент получает именной браслет для идентификации личности. Это обязательный международный стандарт безопасности JCI (Joint Commission International - стандарты в области качества и безопасности для медицинских учреждений) который должен соблюдаться без исключений. Браслет фиксируется на руке пациента при регистрации. Каждый сотрудник клиники обязан проверить данные на браслете перед оказанием любой услуги. Снять браслет можно только после завершения всех процедур.
Форма заполнена с ошибками или не полностью
Пожалуйста, проверьте поля, отмеченные красным цветом, и повторите отправку
Выбор клиники
Где вы будете проходить лечение
Направление
Возраст пациента
Сколько лет ребёнку?
Ваши данные
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о родителе

Пожалуйста, укажите данные родителя или законного представителя, который будет сопровождать ребенка

Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья

Стоматологический анамнез

Ответьте «да» или «нет» на следующие особенности:

Индивидуальные особенности

Вы боитесь лечиться у стоматолога? По шкале от 1 до 10 (очень сильно)
Как давно Вы были у стоматолога?
Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
Травмы челюстно-лицевой области

Состояние десен и костной ткани

Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?
Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?

Ткани зубов

Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете?
Часто ли у Вас застревает пища между зубами?

Прикус и челюстной сустав

Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, открывание, щелчки)
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
Есть ли у Вас вредные привычки — кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?

Характеристики улыбки

Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?

Медицинский анамнез

Ответьте «да» или «нет» на следующие особенности:

Аллергическая реакция
Уровень витамина D, если известен
Проблемы с сердцем (ИБС, стенты в последние, искусственный клапан, пластика порока сердца)
Высокое или низкое артериальное давление
Инсульт (принимаете антикоагулянты)
Заболевания дыхательной системы (астма, одышка и др.)
Заболевания печени
Заболевания почек
Наблюдаетесь ли Вы у врача ортопеда / ревматолога?
Заболевания ЖКТ (язвы, гастрит, желудочный рефлюкс)
Аутоиммунные заболевания (заболевания щитовидной железы/паращитовидной железы, сахарный диабет)
Неврологические расстройства
Гепатит
ВИЧ / СПИД
Прием антидепрессантов и др. препаратов
Часто ли у Вас бывают головные боли?
Для женщин
Беременны ли Вы?
Кормите ли Вы грудью в настоящее время?
Прием комбинированных оральных контрацептивов
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Другие проблемы со здоровьем
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Другое
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад
Информация о ребенке
Документ ребенка
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья
Как протекала беременность матери и роды?
Болел ли ребенок на первом году жизни какими-либо заболеваниями, переносил операции?
Наблюдается ли ребенок у следующих специалистов? Если да, то по какому поводу?
Окулист
ЛОР
Пульмонолог
Кардиолог
Гастроэнтеролог
Эндокринолог
Нефролог
Психолог/психиатр
Невролог
Ортопед
Аллерголог/иммунолог
Другой специалист
Есть ли у родителей / других членов семьи хронические заболевания?
Принимает ли ребенок на данный момент лекарственные препараты?
Какими инфекционными заболеваниями болел ребёнок?
(корь, ветряная оспа, скарлатина, розеола)
Проводится ли вакцинация ребенка? Если да, укажите дату и название последней прививки
Случались ли ранее острые аллергические реакции?
Укажите дату последней аллергической реакции, что является аллергеном?
Как проявлялась аллергия? Какая проводилась терапия?
(зуд, жжение, высыпание на коже, отёк Квинке, анафилактический шок и другое)
Питание ребенка
Как часто ребенок употребляет простые углеводы (сладости, хлебобулочные изделия, сладкие напитки, в т.ч. соки)?
Присутствует ли у ребёнка грудное вскармливание/смесь? Если да, то как часто? (на сон/ночное/при стрессе/постоянное/другое)
Испытываете ли трудности с грудным вскармливанием? Если да, то какие?
Преимущественный тип дыхания ребенка
Вредные привычки
сосание пальца, прокладывание языка между зубами, чрезмерное смыкание зубов во время сна, скрежетание зубами
Как ваш ребенок относится к медперсоналу?
Как ранее ребенок переносил медицинские манипуляции: забор крови из пальца / из вены / вакцинацию / прививки / осмотр / ЭКГ / рентгенография / УЗИ?
Как вы оцениваете психологическую готовность ребенка к лечению зубов?
1 — совсем не готов 5 — есть сомнения 10 — полностью готов
Дата предыдущего посещения стоматолога
Был ли у ребенка негативный опыт лечения?
Если да, укажите в каком возрасте
Был ли ребёнок на консультации у ортодонта?
Есть у близких родственников патологии челюстно-лицевой области, проходят ли они ортодонтическое лечение?
Был ли ребёнок на приёме у стоматолога узкого профиля?
(ортодонт/миофункциональный терапевт)
Есть ли у близких родственников патологии прикуса?
Во сколько месяцев прорезались первые зубы?
С какого возраста начали чистить зубы ребенку?
Сколько раз в день проводится гигиена, помогаете ли вы ребенку чистить зубы?
Какой зубной пастой сейчас чистите зубы ребенку?
Какой зубной щеткой сейчас чистите зубы ребенку?
Применяете ли вы дополнительные средства по уходу за полостью рта ребенка?
Дополнительные вопросы улучшения качества коммуникации пациента с мед. персоналом
Какой у вашего ребенка любимый герой / мультфильм / видеоблоггер?
Что помогает вашему ребёнку пережить стрессовую ситуацию?
Что в клинике больше всего может насторожить вашего ребёнка?
Что может замотивировать вашего ребенка к проведению необходимых манипуляций в кресле стоматолога (игрушка/просмотр мультика/здоровые зубы/другое)

Я искренне ответил на вопросы анкеты, но еще хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья ребенка:
Назад