Документы онлайн

Пожалуйста, заполните анкету дома — это очень сократит ваше время до приема в клинике. Мы распечатаем заполненные документы к вашему приезду.

Обратите внимание! При первом посещении клиники с ребенком-несовершеннолетним, его должны сопровождать родители или официальные представители (опекуны).

Не забудьте взять с собой оригиналы следующих документов: паспорт законного представителя ребенка, а также паспорт или свидетельство о рождении ребенка, решение органов опеки или свидетельство о регистрации акта усыновления в соответствии со статьей 125 Семейного кодекса РФ.

Форма заполнена с ошибками или не полностью
Пожалуйста, проверьте поля, отмеченные красным цветом, и повторите отправку
Выбор клиники
Где вы будете проходить лечение
Направление
Возраст пациента
Ваши данные
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о родителе

Пожалуйста, укажите данные родителя или законного представителя, который будет сопровождать ребенка

Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Другие проблемы со здоровьем
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Для женщин
Беременны ли Вы?
Кормите ли Вы грудью в настоящее время?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Другое
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад
Информация о ребенке
Документ ребенка
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья
Как протекала беременность матери и роды?
Во сколько месяцев прорезались первые зубы?
С какого возраста начали чистить зубы ребенку?
Болел ли ребенок на первом году жизни какими-либо заболеваниями, переносил операции?
Наблюдается ли ребенок у следующих специалистов? Если да, то по какому поводу?
Офтальмолог
ЛОР
Пульмонолог
Кардиолог
Гастроэнтеролог
Эндокринолог
Нефролог
Психолог/психиатр
Невролог
Ортопед
Аллерголог/иммунолог
Другой специалист
Какими инфекционными заболеваниями болел ребёнок?
(корь, ветряная оспа, скарлатина, розеола)
Случались ли ранее острые аллергические реакции?
Укажите дату последней аллергической реакции, что является аллергеном?
Как проявлялась аллергия? Какая проводилась терапия?
(зуд, жжение, высыпание на коже, отёк Квинке, анафилактический шок и другое)
Принимает ли ребенок на данный момент лекарственные препараты?
Проводились ли ребенку операции, были ли травмы челюстно-лицевой области?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать?
(ментальные, например РАС, СД, ЗПР и тп)
Проводится ли вакцинация ребенка? Если да, укажите дату и название последней прививки
Как ваш ребенок относится к медперсоналу?
Как ранее ребенок переносил медицинские манипуляции: забор крови из пальца / из вены / вакцинацию / прививки / осмотр / ЭКГ / рентгенография / УЗИ?
Дата предыдущего посещения стоматолога
Был ли у ребенка негативный опыт лечения?
Если да, укажите в каком возрасте
Как вы оцениваете психологическую готовность ребенка к лечению зубов?
1 — совсем не готов 5 — есть сомнения 10 — полностью готов
Преимущественный тип дыхания ребенка
Вредные привычки
сосание пальца, прокладывание языка между зубами, чрезмерное смыкание зубов во время сна, скрежетание зубами
Питание ребенка
Как часто ребенок употребляет простые углеводы (сладости, хлебобулочные изделия, сладкие напитки, в т.ч. соки)?
Сколько раз в день проводится гигиена, помогаете ли вы ребенку чистить зубы?
Какой зубной пастой сейчас чистите зубы ребенку?
Какой зубной щеткой сейчас чистите зубы ребенку?
Есть ли у родителей / других членов семьи серьезные хронические заболевания?
Дополнительные вопросы улучшения качества коммуникации пациента с мед. персоналом
Какой у вашего ребенка любимый герой / мультфильм / видеоблоггер?
Что помогает вашему ребёнку пережить стрессовую ситуацию?
Что в клинике больше всего может насторожить вашего ребёнка?

Дополнительно о состоянии здоровья моего ребенка я хочу сообщить следующее:
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад