Документы онлайн

Пожалуйста, заполните анкету дома — это очень сократит ваше время до приема в клинике. Мы распечатаем заполненные документы к вашему приезду.

Обратите внимание! При первом посещении клиники с ребенком-несовершеннолетним, его должны сопровождать родители или официальные представители (опекуны).

Не забудьте взять с собой оригиналы следующих документов: паспорт законного представителя ребенка, а также паспорт или свидетельство о рождении ребенка, решение органов опеки или свидетельство о регистрации акта усыновления в соответствии со статьей 125 Семейного кодекса РФ.

Форма заполнена с ошибками или не полностью
Пожалуйста, проверьте поля, отмеченные красным цветом, и повторите отправку
Выбор клиники
Где вы будете проходить лечение
Направление
Возраст пациента
Ваши данные
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о родителе

Пожалуйста, укажите данные родителя или законного представителя, который будет сопровождать ребенка

Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Другие проблемы со здоровьем
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Для женщин
Беременны ли Вы?
Кормите ли Вы грудью в настоящее время?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Другое
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад
Информация о ребенке
Документ ребенка
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета здоровья
Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)
Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)
Желудочно-кишечного тракта
Сердца
Почек
Органов эндокринной системы
Органов дыхания
Нервной системы
Крови
Какие инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, скарлатина, розеола и др.) перенес ваш ребенок?
Были ли у ребенка травмы, операции или поводы для госпитализации?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Укажите дату последней аллергической реакции
Принимает ли ваш ребенок регулярно какие-либо лекарственные препараты?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать (ментальные, например РАС, СД, ЗПР и тп)?
Опыт посещения медицинских учреждений с вашим ребенком:
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации в медицинском учреждении?
Что в клинике больше всего может быть неприятно вашему ребенку?
Как ваш ребенок относится к медперсоналу?
Если был опыт, то как ребенок переносил неприятные медицинские манипуляции: забор крови из пальца, из вены, вакцинацию прививки?
Если был опыт, то как ребенок относился к безболезненным манипуляциям: осмотр, ЭКГ, рентгенография, УЗИ?
Есть ли у родителей/ других членов семьи серьезные хронические заболевания?
Дополнительно о состоянии здоровья моего ребенка я хочу сообщить следующее:
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм или герой?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад