Записаться на прием СПб, Чкаловский пр-кт, д. 50 Режим работы: пн. – вс. 09:00 - 21:00
Ваши данные
Пожалуйста, укажите данные законного представителя, который будет сопровождать ребенка.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения представителя *
Email *
Телефон *
Паспортные данные
Серия *
Номер *
Выдан *
Дата выдачи *
Адрес регистрации
Город *
Улица *
Дом *
Корпус / Строение
Квартира
Адрес проживания
Город *
Улица *
Дом *
Корпус / Строение
Квартира
Данные ребенка
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Телефон *
Документы ребенка
Серия *
Номер *
Выдан(о) *
Дата выдачи *
Адрес регистрации ребенка
Город *
Улица *
Дом *
Корпус / Строение
Квартира
Адрес проживания ребенка
Город *
Улица *
Дом *
Корпус / Строение
Квартира
Вопросы анкеты
Ответы на вопросы, представленные ниже, важны для составления плана профилактических мероприятий. Если на какие-то вопросы вы не помните ответ, пропустите.
Есть ли у ребенка хронические заболевания или состояния?
Привит ли ваш ребенок?
Какие инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, скарлатина, розеола и др.) перенес ваш ребенок?
Были ли у ребенка травмы, операции или поводы для госпитализации?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Принимает ли ваш ребенок регулярно какие-либо лекарственные препараты?
Есть ли у вашего ребенка особенности развития или поведения, о которых нам важно знать (РАС, ЗПР, СДВГ)?
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации в медицинском учреждении?
Что в клинике больше всего может быть неприятно вашему ребенку?
Как ваш ребенок относится к медперсоналу?
Если был опыт, то как ребенок переносил неприятные медицинские манипуляции: забор крови из пальца, из вены, вакцинацию прививки?
Если был опыт, то как ребенок относился к безболезненным манипуляциям: осмотр, ЭКГ, рентгенография, УЗИ?
Есть ли у родителей/ других членов семьи серьезные хронические заболевания?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
Дополнительно о состоянии здоровья моего ребенка я хочу сообщить следующее:
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм или герой?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
Назад