Болит горло: как отличить стрептококковую ангину от инфекционного мононуклеоза?

Что общего и чем отличаются эти заболевания?

На первый взгляд стрептококковая ангина и инфекционный мононуклеоз выглядят практически одинаково. В обоих случаях пациента беспокоят сильная боль в горле, затрудненное глотание, покраснение миндалин и появление налета. При обоих видах ангины на мягком небе могут появляться точечные кровоизлияния (петехии). Однако при более внимательной оценке симптомов можно заметить ряд характерных различий.

Признаки, которые говорят в пользу стрептококковой ангины^[1]:

●     внезапное начало заболевания — симптомы появляются быстро, иногда в течение нескольких часов.

●     лихорадка — обычно температура тела поднимается выше 38-38,5°C;

●     интенсивная боль в горле;

●     характерные изменения при фарингоскопии — яркая гиперемия («пылающий зев»), наличие экссудата на миндалинах;

●     отсутствие кашля, насморка и других симптомов простуды;

●     болезненность и увеличение лимфоузлов на передней поверхности шеи.

Симптомы, которые более характерны для инфекционного мононуклеоза:

●     постепенное развитие клинической картины в течение нескольких дней;

●     увеличение лимфатических узлов не только на шее, но и в других областях тела (генерализованная лимфаденопатия);

●     наличие катаральных симптомов — насморк, кашель, признаки конъюнктивита;

●     увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);

●     более длительное течение заболевания по сравнению со стрептококковым тонзиллитом.

Для оценки вероятности стрептококковой инфекции могут использовать специальные клинические шкалы, например, Центора, МакАйзека и FeverPAIN. Они учитывают наличие лихорадки, налета на миндалинах, увеличение лимфатических узлов, отсутствие кашля и другие признаки, характерные для стрептококкового тонзиллита. Однако даже высокие баллы по этим шкалам не позволяют с абсолютной точностью подтвердить или исключить инфекцию БГСА.

Анализы — «золотой стандарт» для постановки диагноза

Согласно российским клиническим рекомендациям «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)»^[2] и международным протоколам, ключевую роль играет дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной инфекцией. Это необходимо для правильной тактики лечения и предотвращения необоснованного назначения антибиотиков.

Чтобы точно определить вид возбудителя, вызвавшего ангину, применяются лабораторные анализы. Основной метод быстрой диагностики БГСА-тонзиллита — экспресс-тест на стрептококк группы A (S.pyogenes) в мазке из поверхности миндалин. Исследование выполняется непосредственно на приеме у врача, а результат становится известен уже через 5-15 минут. Специфичность и чувствительность тест-систем составляют 94 и 97% соответственно, что позволяет быстро определить стрептококковую ангину в большинстве случаев.

Обратите внимание! Экспресс-тест на БГСА не назначается рутинно детям до 3 лет, поскольку в этой возрастной группе редко встречаются стрептококковые ангины. Исследование проводят только при наличии факторов риска, например, если в семье зарегистрирован случай БГСА-тонзиллита.

Если у пациента присутствуют типичные симптомы вирусного тонзиллита и есть подозрение на инфекционный мононуклеоз, потребуются другие методы исследования:

●     ПЦР-диагностика — современный и точный метод, который позволяет обнаружить ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенки глотки, слюне или крови.

●     Серологические анализы — определение специфических антител к ВЭБ, прежде всего IgM к капсидному антигену вируса. По показаниям оценивают другие серологические маркеры ВЭБ-инфекции, например, IgG к капсидному антигену и ядерным антигенам.

Культуральное исследование (бакпосев) мазка из зева в настоящее время применяется реже, чем экспресс-тест. Оно проводится только в условиях лаборатории, а результаты диагностики нужно ожидать от 3 дней. Бакпосев назначают при отрицательном результате экспресс-теста у детей и подростков с типичными симптомами БГСА-тонзиллита^[3], а также при необходимости уточнить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.

Лечение тонзиллита: научно обоснованный подход

При подтвержденной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, основой лечения является системная антибактериальная терапия. Препараты первой линии — β-лактамные антибиотики (чаще всего пенициллины), поскольку стрептококки из группы БГСА проявляют 100% чувствительность к этим лекарствам. При аллергии на β-лактамы применяются альтернативные схемы терапии.

Инфекционный мононуклеоз имеет вирусную природу, поэтому антибактериальная терапия неэффективна и не назначается. Важно учитывать, что ошибочное применение аминопенициллинов и некоторых других антибиотиков при заражении ВЭБ может сопровождаться появлением кожной сыпи.

Основой лечения тонзиллита при инфекционном мононуклеозе является поддерживающая терапия:

●     обильное теплое питье;

●     голосовой покой в острый период заболевания;

●     щадящий режим питания при выраженной боли в горле;

●     жаропонижающие средства при необходимости;

●     местные средства для облегчения боли в горле (таблетки для рассасывания, леденцы, пастилки, спреи).

Такое же поддерживающее лечение применяется и при стрептококковой ангине, но только в сочетании с антибактериальной терапией.

Когда нужно обращаться к врачу?

Все случаи боли в горле требуют консультации педиатра, терапевта или оториноларинголога. Самостоятельно отличить вирусную инфекцию от бактериальной невозможно, а попытки самолечения могут привести к затяжному течению болезни, развитию системных осложнений вплоть до ревматической лихорадки в случае заражения БГСА.

В каких случаях нужно срочно обратиться к врачу:

●     температура выше 38°C;

●     сильная боль в горле, которая затрудняет прием пищи и жидкости;

●     обильный налет на миндалинах;

●     увеличение и болезненность лимфатических узлов;

●     выраженная слабость и ухудшение состояния, которое не соответствует обычной простуде;

●     усиление симптомов в течение нескольких дней.

Не забывайте, что боль в горле — это симптом, а не диагноз. Стрептококковая ангина, инфекционный мононуклеоз и другие виды тонзиллитов могут выглядеть очень похоже, но требуют принципиально разного подхода к лечению.

Если у вас болит горло, не занимайтесь самолечением и обратитесь в клинику доказательной медицины «Атрибьют». Мы проведем необходимые лабораторные тесты, установим причину воспаления и подберем терапию в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Диагностика и лечение проводятся в комфортной обстановке, без лишнего стресса, с внимательным отношением к каждому пациенту.

[1] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8356196/

[2] https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3

[3] https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html